Eén ingreep kan het verschil zijn tussen wel of geen hartaanval. Een team van wetenschappers, artsen en verpleegkundigen werkt in en rond het Erasmus MC samen om hartinfarcten te voorkomen, met minuscule technologie die steeds nauwkeuriger wordt. Dit is het verhaal achter een geavanceerde dotterbehandeling, verteld door zeven onmisbare mensen.
Auteur: Nina Schuyffel
Echt bang is hij nooit geweest. Bart van Eck (68) is een nuchtere man. Angst vindt hij maar een slechte raadgever. Bovendien: waarom zou je bang zijn, als er genoeg informatie beschikbaar is? Hij kreeg alles goed uitgelegd door de artsen, en toen hij de brochures van het ziekenhuis over dotterbehandelingen door had gelezen, kon hij maar één conclusie trekken: dit gaat helemaal goedkomen.
Voor zijn vrouw Betty (67) was het moeilijker. Vooral het wachten op de operatie was slopend. Telkens als Bart naar buiten ging, dacht zij: wat als het nu gebeurt, wat als hij nu een hartinfarct krijgt? Wie vindt hem dan, wie brengt hem naar het ziekenhuis? Dan liep ze te ijsberen door hun bovenwoning in Krimpen aan den IJssel tot ze het belletje van de lift hoorde en hem vrolijk lachend de kamer binnen zag wandelen.
De patiënt
Bart van Eck
Pijn op de borst
Het verhaal van Bart van Eck begint aan het einde van 2016, toen hij tijdens de wintermaanden opeens last kreeg van zijn borst. Als het buiten koud was en hij diep inademde, deed het pijn. Hij was ook sneller moe, pakte steeds vaker de lift in plaats van de trap. Zelf maakte hij zich niet zo’n zorgen. Maar Betty zei: ga nou naar de dokter, je hebt zo’n last. Als voormalig doktersassistente herkende ze feilloos de symptomen van iemand die hartklachten heeft. Ze wist: hier moet je niet te lang mee blijven rondlopen.
“Als ik diep inademde, voelde ik een scherpe pijn in mijn borst.”
Via de huisarts kwam Bart terecht bij dokter llmer, een cardioloog in het Havenziekenhuis. Het ECG dat tijdens een zogeheten fietsproef was gemaakt, had een ‘dubieuze uitslag’ laten zien: niet afwijkend, maar ook niet helemaal normaal. ‘Graag jouw visie,’ stond er in de verwijsbrief. Ben Ilmer (60) liet nogmaals een ECG maken en voerde lichamelijk onderzoek uit, maar dat leverde geen bijzonderheden op.
Toch vertrouwde hij het niet helemaal. Hoewel er aan de buitenkant niets te zien was – Bart van Eck had een gezonde blos op de wangen en zat er kalmpjes bij – klonken zijn klachten te verontrustend om hem meteen weer naar huis te sturen. ‘Pijn op de borst bij koude wind en inspanning: dat klinkt als een klassiek verhaal bij Angina Pectoris, oftewel een hartprobleem,’ vertelt Ilmer.
De verwijzer
Drs. B. Ilmer
Cardioloog
Het feit dat Bart tegen de zeventig loopt, diabetespatiënt is en een hoge bloeddruk heeft, drie belangrijke risicofactoren bij hartklachten, sterkte Ilmers vermoedens nog meer. Hij deed een calciumtest, een scan die meet of er kalk in het hart zit. Een score van nul betekent geen vernauwing in de kransslagader. Bart scoorde 792. ‘Dit is foute boel,’ zei Ilmer. Maar in tegenstelling tot veel andere patiënten reageerde Bart opgelucht. Hij vond het fijn dat er iets was gevonden. Eindelijk kon hij geholpen worden.
‘Als een calciumscore hoog is, weet je dat er kalk in het hart zit, maar nog niet precies wáár die kalk zit,’ legt Ilmer uit. Twee weken later, op 2 maart 2017, voerde hij daarom een hartkatheterisatie uit. Via Barts pols bracht Ilmer een katheter in – een dun, buigzaam buisje – die hij opvoerde naar het hart. Met contrastvloeistof kon vervolgens worden bekeken of er vernauwingen zaten en hoe ernstig die waren. Een hartkatheterisatie lijkt op een dotterbehandeling, met als verschil dat bij deze ingreep alleen wordt gekeken en niet behandeld – daar is een interventiecardioloog voor nodig.
Een verkalkte kransslagader
Uit de katheterisatie bleek dat Bart twee grote vernauwingen had in zijn hart. Eén aan de onderkant, die zat voor 70 procent ‘dicht’ (vol met kalk, cholesterol en andere vetten) en één in de voorste kransslagader, die zat voor 90 procent dicht – een aandoening die atherosclerose of aderverkalking wordt genoemd.
‘De kransslagaderen kun je zien als benzineslangen van het hart,’ legt Ilmer uit. ‘Het hart is de motor, en die motor krijgt brandstof via de kransslagaderen. Hoe meer je beweegt, hoe meer zuurstof het hart vraagt, net zoals een auto meer benzine nodig heeft als je harder gaat rijden. Als ergens een verstopping zit, krijgt het hart te weinig zuurstof en dat veroorzaakt pijn op de borst en kortademigheid – de klachten van meneer Van Eck.’
“Zijn klachten klonken te verontrustend om hem weer naar huis te sturen.”
Als Ilmer een vernauwing vindt bij een patiënt, weegt hij altijd drie opties af. Behandelen met medicijnen, dotteren of een operatie met bypasses. Voor Bart van Eck besluit hij over te gaan op een dotterbehandeling. Bij deze ingreep wordt de kransslagader opgerekt met een ballonnetje en wordt een stent geplaatst, een soort balpenveertje dat ervoor zorgt dat het bloedvat na de behandeling open blijft.
Ben Ilmer benadert zijn collega’s van het Erasmus MC: naast het Maasstad Ziekenhuis het enige centrum in Rotterdam dat dotterbehandelingen uitvoert. Niet veel later valt bij Bart van Eck een brief op de mat. Hij mag zich 6 april 2017 in het ziekenhuis melden voor de ingreep.
Hart- en vaatziekten staan wereldwijd bekend als doodsoorzaak nummer één. Hoewel de introductie van hartkatheterisaties in de jaren zeventig van de vorige eeuw de sterfte flink heeft verminderd, worden in Nederland per dag nog steeds duizend mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege hartproblemen. Jaarlijks krijgen ongeveer dertigduizend mensen een hartinfarct, een derde van hen is vrouw. Gemiddeld vijftien personen sterven per dag aan een hartaanval.
Het Erasmus MC doet onderzoek om de behandeling van hart- en vaatziekten te verbeteren. Het ziekenhuis loopt daarin voorop, zegt Amerikaans cardioloog en Nobelprijswinnaar Jim Muller. Samen met hoogleraar biomedische technologie Ton van der Steen ontwikkelde hij een vernieuwende techniek, die inmiddels in ziekenhuizen over de hele wereld wordt ingezet. De near infrared spectroscopy is een katheter die het gebruik van infrarood licht en ultrageluid combineert, om daarmee vetophopingen in een bloedvat beter te kunnen opsporen.
De uitvinder
Prof.dr.ir. A.F.W. van der Steen
Head Biomedical Engineering
Hartinfarcten voorkomen
‘Iedereen kent wel iemand die zelf, of in de omgeving, te maken heeft gehad met een hartaanval,’ zegt Muller. ‘Vaak is een hartaanval het eerste signaal dat er wat mis is met het hart. Met de near infrared spectroscopy kunnen we niet alleen bestaande vernauwingen goed behandelen, maar sporen we ook verdikkingen op die in de toekomst mogelijk problemen gaan opleveren. Door preventief te behandelen hoeven patiënten minder vaak terug te komen en kunnen we, op den duur, hartinfarcten voorkomen.’
Het Erasmus MC is wereldleider in de bestrijding van hart- en vaatziekten, zegt Jim Muller, omdat het ziekenhuis verschillende disciplines met elkaar laat samenwerken. ‘Het Erasmus MC brengt wetenschap, ingenieurskunde, natuurkunde en optische techniek in één gebouw met elkaar in contact en past deze mix toe op cardiologie. Dat is een geweldige prestatie.’
“Veel problemen waar artsen tegenaan lopen, kennen technische oplossingen.”
Het is ook een van de belangrijkste redenen dat Ton van der Steen (52) elke ochtend met plezier zijn kantoor binnenstapt. Als onderzoeker die zich beweegt op het snijvlak tussen medische en technische wetenschappen is het zijn taak om verbindingen tot stand te brengen tussen alle verschillende functies in het Erasmus MC. Wat dat betreft is dit ziekenhuis een walhalla, zegt Van der Steen. ‘Ik werk samen met een stel hongerige specialisten, die echt openstaan voor verandering en op zoek zijn naar verbetering van hun procedures. Dat is bijzonder in Nederland, waar artsen vooral gewend zijn te worden afgerekend op hun patiëntbehandeling.’
1800 dotterbehandelingen per jaar
Elke dag geniet Van der Steen als hij mensen kan stimuleren hun blik te verruimen. ‘Zowel ingenieurs als medisch specialisten zijn redelijk typisch volk,’ legt hij uit. ‘Ingenieurs willen zich vooral met leuke technische snufjes bezighouden, medisch specialisten zijn er primair in geïnteresseerd hoe het met hun patiënt gaat. Allebei erg belangrijk, maar als je die twee samenbrengt, kun je veel verder komen. Want de grap is dat veel van de problemen waar artsen tegenaan lopen technische oplossingen hebben. Maar dan moeten ze dat wel van elkaar weten.’
Jurgen Ligthart (60) is zo’n technicus die nauw betrokken is bij wat er in de operatiekamers gebeurt. Hij is verantwoordelijk voor de beeldvorming met katheters die bij 600 van de ruim 1800 dotterbehandelingen jaarlijks in het Erasmus MC worden gebruikt. Ligthart werkt al veertig jaar in het Erasmus MC en heeft de ontwikkeling van katheters van dichtbij meegemaakt. Zo herinnert hij zich nog het gebruik van de eerste echokatheter in 1989 die ín het bloedvat kon kijken – een techniek die daarna tot standaard is verheven.
De technicus
J. Ligthart
Senior Technician Invasive Imaging
In zijn kantoor op de vierde verdieping van het Thoraxcentrum (thorax is de medische term voor borstholte) bestudeert Ligthart dagelijks de afbeeldingen die de katheter vanuit het hart van de patiënt naar zijn scherm doorstuurt. Als tijdens een dotterbehandeling zijn expertise gevraagd wordt, gaat hij naar beneden en neemt hij plaats naast de arts. Hij bedient dan het opnameapparaat, controleert de correcte werking van de katheter en geeft op basis van de opnames die de katheter maakt advies.
“Als technicus heb ik een expertise die men in eerste instantie bij de interventiecardioloog verwacht.”
Zo gebeurde dat ook bij Bart van Eck. Tijdens de operatie zag Ligthart dat het bloedvat op een haar na afgesloten was. ‘Dat kan ingewikkeld zijn, want hoe langer een bloedvat dicht zit, hoe lastiger het is om dat open te maken,’ legt Ligthart uit. ‘Vanwege deze afsluiting bij meneer Van Eck, hadden we ons ingesteld op een lange procedure. Maar gelukkig viel het mee. We hadden het vat in een vloek en een zucht open.’
Op de beelden die de katheter na het openen van het bloedvat maakte, zag Ligthart dat er een heleboel kalk in het bloedvat zat. ‘Kalk is hard, daar kom je niet zomaar doorheen. Ik heb op basis van de beelden de artsen geadviseerd welke maat stent ze het beste konden gebruiken en waar die stent het beste kon worden geplaatst.’
Met behulp van ultrageluid dat in de near infrared spectoscopie zit, kon Ligthart bepalen wat de omvang van de verkalkingen was. Hij adviseerde Wilschut (de behandelend interventiecardioloog) de vernauwing eerst te bewerken met een ballonnetje, zodat de kalk kon ‘breken’. Na controle met de katheter zag hij dat dit was gelukt. Ligthart: ‘Nu wisten we dat de stent zich volledig kon ontplooien en dat daarmee voldoende doorstroming voor meneer Van Eck kon worden gerealiseerd.’
Als bij deze dotterbehandeling de beeldvormende katheter niet was gebruikt, dan was er een kans geweest dat de stent was geplaatst terwijl de weerstand onvoldoende uit de vernauwing was gehaald. ‘Dit kan leiden tot een minder goede ontplooiing, daardoor minder doorstroming en mogelijk een wat hoger risico op een nieuwe vernauwing in de stent,’ zegt Ligthart.
Jugen Ligthart gebruikt ervaring ook in het onderwijs. Zo geeft hij onder andere cardiologen les om beelden tijdens de operatie zo goed mogelijk te interpreteren en te begrijpen.
Aderverkalking in de familie
Hoe ontstaat aderverkalking eigenlijk? De oorzaken vormen een bekend rijtje: roken, weinig bewegen, een te hoge bloeddruk, zout en vet eten. Iedereen krijgt in zijn of haar leven met aderverkalking te maken. Maar hoe gezonder je leeft, hoe kleiner de kans dat je er last van krijgt.
Bij sommige patiënten zit aderverkalking in de familie, zoals bij Bart van Eck. Zijn moeder had het, zijn broer en zus zijn eraan geholpen. Zijn vader heeft hij negen keer naar het ziekenhuis moeten brengen na een hartaanval. Telkens belde zijn moeder hem: de jongste van drie, de meest verantwoordelijke, degene die rustig kan blijven. Negen keer heeft hij zijn vader weggebracht, de tiende keer was hij niet in de buurt en kon de aanwezige dokter ook niets meer doen. Zijn vader overleed.
Hij heeft het er moeilijk mee gehad. Maar het schuldgevoel slijt. Het is inmiddels 35 jaar geleden, er zijn andere dingen die zijn aandacht vragen. Hoewel hij bekend was met de risico’s van een hartaandoening, is hij er nooit bang voor geweest. Bart is een optimist. Hij had eigenlijk niet verwacht dat het hem zou overkomen.
De cardioloog
Dr. J.M. Wilschut
Interventiecardioloog
‘Meneer van Eck had gewoon botte pech,’ verklaart Jeroen Wilschut (36), de interventiecardioloog die Bart heeft behandeld. De arts wijst patiënten regelmatig op hun levensstijl. ‘Als iemand bijvoorbeeld meerdere keren moet worden behandeld en ik weet dat hij rookt, dan zie ik het als mijn plicht om daar wat van te zeggen.’ Maar als er genetische factoren meespelen, is er weinig aan te doen, zegt Wilschut. ‘Dan kun je nog zo gezond eten en sporten wat je wilt, maar je houdt het niet tegen.’
Wilschut raakte al op jonge leeftijd gefascineerd door de anatomie van het lichaam. Zijn vader was huisarts en diens enthousiasme over de medische wereld waaide op hem over. Toen Wilschut tijdens zijn studie geneeskunde in aanraking kwam met de interventiecardiologie, wist hij meteen dat hij die kant op wilde. ‘Ik vind het mooi om te zien wat je in korte tijd voor patiënten kan betekenen. Vooral bij de acute hartinfarcten is het belangrijk om snel te handelen. Elke keer vind ik het dan weer wonderlijk dat je met een minimale ingreep, via de pols, een van de belangrijkste organen in het lichaam kunt repareren.’
“Met een minimale ingreep, via de pols, kun je een hart repareren.”
Ook de meer reguliere behandelingen, zoals dotteren, zijn voor Wilschut elke keer opnieuw weer een uitdaging. ‘Iedere patiënt is anders, dus iedere behandeling is ook anders. Het zijn dezelfde kransslagaderen, maar er kunnen zoveel verschillende aspecten meespelen dat een dotterbehandeling elke keer weer spannend is. Meneer van Eck had bijvoorbeeld een afwijking aan de voorste kransslagader. Dat is een van de belangrijkste aderen in het hart, dus dan moet je extra goed opletten dat er niets fout gaat.’
Als interventiecardioloog krijgt Wilschut niet te maken met openhartoperaties. Daar is een chirurg voor nodig. Het leuke aan zijn werk, vindt Wilschut, is juist dat de patiënten die hij opereert bij kennis zijn. Daardoor heeft hij contact met ze, kan hij tijdens de behandeling vragen hoe het gaat en of ze pijn ervaren. Al is dat niet zijn primaire taak. ‘Zodra de procedure van start gaat, moet ik me volledig kunnen concentreren op het hart. Ik kan dan niet worden gestoord. Maar als de stent eenmaal ligt, en zodra ik er de kans toe krijg, richt ik me altijd even tot de patiënt. Ik vind het belangrijk dat de patiënt weetdat we continu hem bezig zijn.’
De verpleegkundige
P. Verbrugge-Bolier
Senior IC Verpleegkundige
Topsport
Peggy Verbrugge (51) is samen met een andere verpleegkundige tijdens een dotterbehandeling verantwoordelijk voor het welzijn van de patiënt. Zo hield ze bij Bart van Eck constant zijn hartslag, bloeddruk en zuurstofgehalte in de gaten. ‘Ik ben me altijd bewust van de risico’s tijdens een operatie,’ zegt ze. ‘Wat wij doen, is topsport. Je kunt niet even versuffen, je moet altijd gefocust zijn. Gelukkig lukt me dat altijd goed.’
Het snelle, intensieve aspect was een van de redenen dat ze negen jaar geleden van de intensive care overstapte naar de interventiecardiologie. Hiervóór was ze vaak maanden betrokken bij een patiënt. Ze begeleidde jonge mensen met verschillende aandoeningen, zoals verkeerstrauma’s. Hoewel ze inzag dat ze veel voor hen kon betekenen, greep het haar aan. Die langdurige zorg wilde ze liever niet meer.
“Wat wij doen, is topsport. Je moet altijd gefocust zijn.”
Bij de interventiecardiologie ziet Verbrugge snel resultaat van haar handelen. ‘Patiënten die bij ons komen, zijn vaak echt heel ziek. Als ik ze dan binnen een uurtje weer met een mooie roze kleur de afdeling af zie gaan, geeft dat me erg veel voldoening.’ Natuurlijk zijn er nog steeds gevallen die haar raken. Daar heeft ze inmiddels een trucje voor: Verbrugge fietst elke dag een half uur heen en weer naar haar werk. ‘Heerlijk, om je hoofd even leeg te maken in de wind.’
Omdat het Erasmus MC gespecialiseerd is in complexe behandelingen, komen thoraxpatiënten vanuit heel Nederland hiernaartoe. Dat maakt het aantal patiënten dat per dag behandeld moet worden hoog. Verbrugge: ‘Het werk gaat snel, snel, snel: als de ene patiënt klaar is, dient de volgende zich alweer aan. Maar we zijn een team en proberen het de patiënt altijd zo comfortabel mogelijk te maken. De interventiecardioloog is eindverantwoordelijk, maar iedereen denkt mee.’
Het is 6 april 2017 en bijna elf uur in de ochtend als Bart en Betty van Eck afscheid van elkaar nemen. Een kus, een schouderklopje. ‘Maak je geen zorgen, alles komt goed,’ zegt Bart nog. En: ‘Zorg goed voor de honden.’ Een uur later wordt hij naar de operatiekamer gereden. Betty zit thuis, stijf van de stress. De hele operatie denkt ze aan wat er allemaal mis kan gaan. Het bloedvat kan scheuren, er kan een hartinfarct optreden, Bart kan gereanimeerd moeten worden.
Buurtgenoten die haar in haar eentje de honden uit zien laten, vragen: ‘Waar is je man?’ Dat maakt het nog moeilijker. Ze heeft al een keer een echtgenoot weg moeten brengen: haar vorige man stierf aan kanker. Dat wil ze niet nog een keer meemaken. Gelukkig komt om drie uur ’s middags het verlossende telefoontje. Alles is goed gegaan, het bloedvat is open. ‘Ik kan weer ademen,’ verzucht Bart. ‘Wat voelt dat heerlijk, zeg!’
De zorgen van Betty zijn begrijpelijk, zegt interventiecardioloog Jeroen Wilschut. Er kán altijd iets misgaan bij een dotterbehandeling. Maar gelukkig zijn dat uitzonderingen: in veruit de meeste gevallen verloopt het dotteren zonder problemen en gaat de patiënt kerngezond weer naar huis.
De onderzoeker
Dr. G. van Soest
Universitair Hoofddocent
Dat komt deels door de geavanceerde technieken die in het Erasmus MC worden ontwikkeld, vult onderzoeker Gijs van Soest (43) aan. Zo kan met de near infrared spectroscopy, die sinds 2010 in de operatiekamers wordt gebruikt, aderverkalking al veel beter worden opgespoord. De katheter geeft met ultrageluid een plaatje van de binnenkant van het bloedvat. Als er in dat bloedvat vet zit, kan op het plaatje dankzij infraroodlicht een kleur worden afgebeeld. Zo weten interventiecardiologen direct waar ze moeten behandelen.
Van Soest: ‘De katheter geeft met deze techniek een stuk informatie die we daarvoor niet konden krijgen. Dat heeft een radicale vernieuwing teweeg gebracht.’
Maar het is nog niet genoeg, vindt hij. Eén op de tien patiënten komt na een dotterbehandeling terug voor een nieuwe operatie, bijvoorbeeld omdat een andere vetophoping is gescheurd. ‘Ik vind dat een onbevredigend getal,’ zegt Van Soest. ‘We zijn nu aan het kijken hoe we ervoor kunnen zorgen dat we mensen maar één keer hoeven behandelen voor hun aandoeningen, om volgende hartinfarcten te voorkomen.’
“Nu komt nog één op de tien patiënten na een dotterbehandeling terug voor een nieuwe operatie.”
De onderzoeker werkt alweer aan een volgende versie van near infrared spectroscopy. ‘We kunnen nu zien waar in het bloedvat vet zit, maar niet hoe diep dat vet zit,’ legt hij uit. ‘Met intravasculaire fotoakoestiek, de techniek waar we nu aan werken, moet het mogelijk zijn om ook te meten hoe diep het vet zit. Als we dat weten, kunnen we ook beoordelen of die ophopingen in de toekomst problemen gaan opleveren. Zit het vet bijvoorbeeld dicht bij de rand van het bloedvat, dan is de kans op een hartinfarct groter dan wanneer het vet diep weg zit en door allerlei andere stoffen wordt omringd.’
Voor uitvinder Jim Muller is met de near infrared spectroscopy een eerste stap gezet richting zijn doel: hart- en vaatziekten volledig uitroeien. De techniek wordt momenteel verder onderzocht in twee grote klinische trials, waarvan de resultaten in de loop van 2018 bekend worden gemaakt. Van Soest: ‘De near infrared spectroscopy is op dit moment de belangrijkste en betrouwbaarste techniek die we hebben om verdikkingen op te sporen. Om die reden speelt de techniek een rol in allerlei studies naar atherosclerose in de kransslagaders.’
In de studies wordt gekeken of een stent moet worden geplaatst op plekken die nu nog geen symptomen geven, maar dat later misschien wel gaan doen. Het idee is dat patiënten waarbij op het scherm geen ‘kleur’ in het bloedvat te zien is, minder hartaanvallen krijgen. ‘Wij denken dat dit zo is,’ zegt Van Soest, ‘maar je moet het wel laten zien. Dat kan alleen door duizenden mensen te bekijken.’
Ton van der Steen: ‘Als volgend jaar blijkt dat gekleurd licht op de foto inderdaad een kwetsbare plek in het bloedvat aanduidt, dan wordt deze techniek tot standaard verheven. Patiënten hoeven maar één keer te worden behandeld. Bij brede inzet zorgt dat voor een goedkopere gezondheidszorg.’
∞
Auteur: Nina Schuyffel
Beeld: Jaasir Linger
Audio: Maartje Duin en Lotte van Gaalen
